사고사례

사고사례

산부인과제왕절개술 중 태아가 사산한 사례

■사건의 개요
- 신청인(1984년생, 여)은 만 33세의 초산모로 임신 6주 1일인 2015. 11. 16. 피신청인이 운영하는 ○○산부인과의원에 최초 내원하여 정기적으로 산전 진찰을 받아왔으며 특이 소견은 없었다.


- 신청인은 2016. 6. 29. 진통을 느껴 피신청인 의원에서 비수축검사(NST)를 실시하였는데 자궁수축이 불규칙하고 태아 심음 활동적이어서 경과 관찰이 이루어졌다.


- 신청인은 같은 해 7. 7. 12:00경 예정되었던 제왕절개술 위해 입원하였으나 금식 상태가 아니어서 수술이 취소되었고, 태동감소를 호소하여 비수축검사(NST) 결과 태아심음이 활동적이고 진통이 7분 간격으로 확인되어 질식분만 위해 입원하였다.


- 신청인은 7. 7. 19:00 자궁경부개대 1FB, 소실 60%였으나, 7. 8. 09:40 자궁경부개대 5 cm, 소실율 70%, 하강도 –2였고, 13:00 자궁경부개대 6 cm, 소실율 70%, 하강도 –1로 분만 진행이 원활하지 않아 제왕절개술 실시하기로 하였다. 

같은 날 15:05경 수술 직전 비수축검사(NST)상태아심박수 분당 140회로 확인되어 수술실로 이동하여, 15:21 태아 만출하였으나 태아 울음 및 호흡 없으며 1분, 5분 아프가 점수 모두 0점이었고 기도 삽관 및 심폐소생술 약 30분간 진행에도 회복되지 않아 사망이 선언되었다.



■사안의 쟁점
- 분만 전 태아 감시의 적절성 여부
- 분만 방법 선택 및 분만의 적절성 여부



■처리결과- 합의에 의한 조정 성립 (조정조서)
조정부는 피신청인에게 진료상 과실이 인정되지 않는다고 보아 손해배상책임의 범위를 검토하지않았으나, 앞서 검토한 것처럼 피신청인 병원 의료진이 제왕절개술 과정에서 심각한 태아곤란증의 발생을 예견하거나 태아의 사망을 예방할 수 없었던 것으로 보여 이 사건 의료사고는 불가항력 의료사고에 해당한다고 판단하고 사건을 불가항력 보상심의위원회에 회부하였다. 그 후 불가항력보상심의위원회는 분만과정에서의 불가항력 태아 사망으로 판단하여 법률이 정하는 보상금15,000,000원을 신청인들에게 지급하기로 결정하였다.
조정부는 양 당사자에게 불가항력보상심의위원회의 결정을 설명하였으며 당사자들은 조정신청사건에 대하여 아래와 같은 내용으로 합의하고 분쟁을 종결하였다.
신청인들은 불가항력의료사고 보상심의의결에 따른 보상금 15,000,000원을 수령함으로써 종결하기로 하고, 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다


☞ 참조: 2016-17_의료분쟁조정중재사례집 옮김

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