사고사례

사고사례

중소병원응급환자의 전원 조치가 지연되어 환자가 사망한 사례

■사건의 개요
- 신청외 망 ○○○(1937.생, 남)은 2017. 2. 4. 8일 전 넘어진 후 발생한 좌측 발목 통증을 주소로피신청인이 운영하는 □□병원에 내원하여, 같은 날 좌측 발목의 양 복사뼈 골절을 진단받고 수술을 위해 입원하였고, 2. 8. 척추 마취하에 관혈적 정복술 및 내고정술을 받았다.


- 그런데 망인은 수술 이후인 2. 11. 06:50경 갑자기 급성심근경색이 발생하여 호흡곤란을 호소하고 협압 100/70 mmHg, 맥박 108회/분, 호흡수 32회/분, 체온 38.0℃, 산소포화도 86-88% 상태를 보이자, 피신청인 병원은 비강캐뉼러를 통해 망인에게 산소를 분당 4L로 공급하는 조치를 취하고 06:53경 담당 주치의에 보고하여 △△병원으로 망인을 전원조치하기로 결정하였다.


- 그러나 당시 피신청인 병원은 응급 엠뷸런스 기사의 부재로 망인을 바로 전원하지 못하고 대체 수단으로 119, 129 엠뷸런스 차량을 물색하는 과정에서 전원이 지연되어 07:30경이 되어서야 △△병원으로 전원조치 하였다.


- 망인은 07:31경 △△병원 응급실에 도착하였지만 그곳 의료진의 심폐소생술에도 불구하고 소생하지 못하였고, 그곳 의료진에 의하여 08:17경 병원 도착 시에 이미 사망(DOA)한 것으로 선언 되었다.



■사안의 쟁점
- 응급조치 및 전원조치에 대한 주의의무 위반 여부
- 인과관계 유무



■처리결과- 조정결정에 의한 조정 성립
당사자들은 조정부로부터 감정결과 및 이 사건 쟁점에 관한 자세한 설명 등을 들었으나 당사자 사이에 합의가 이루어지지 않아 조정부는 다음과 같은 내용으로 조정결정을 하였고, 당사자 쌍방이 동의하여 조정이 성립되었다.
피신청인은 신청인들에게 각 금 4,968,934원(총 금 24,844,670원)을 지급하고 신청인들은 향후이 사건과 관련하여 민·형사상 이의를 제기하지 아니한다.


☞ 참조: 2016-17_의료분쟁조정중재사례집 옮김

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