1. 사건개요

망인(남/80대)은 2017년 2월 흡인성 폐렴, 좌측 대퇴경부 골절 등으로 신청 외 병원에서 치료 를 받다가 같은 해 6월 재활 치료를 위해 피신청인 병원에 입원하였고 입원 후 9월 초부터 얼 굴 부종 및 의식 저하 등 전신 상태가 악화되어 시행한 흉부 X-ray 검사상 우측 폐렴 의심 소 견, 혈액검사상 백혈구 수치 증가 등 염증 의심 소견 및 혈색소 저하(6.6 g/dL), 뇌 MRI 결과 상 만성 허혈성 변화 소견이 있었으며, 눈을 감은 채 신음만 내며 힘들어하는 상황에서 경과관 찰을 받던 중 보호자의 요청으로 신청외 병원으로 전원되었다. 망인은 전원 후 흉부 CT, 혈액검사 결과 흡인성 폐렴으로 인한 패혈성 쇼크로 진단을 받고 항 생제 투여 등 보존적 치료를 받았으나 회복하지 못하고 2017년 10월 폐렴으로 인한 다발성장 기부전으로 사망하였다.

2. 분쟁의 요지 및 쟁점

분쟁의 요지: 신청인 얼굴이 붓는 등 상태가 좋지 않았음에도 이를 인지하지 못하고 적절한 조치를 취 하지 않았으며, 전원 시 소변 주머니를 배 위에 올려놓아 소변이 역류하여 장기에 심각한 영 향을 받아 사망에 이르게 되었다. 피신청인 2017년 9월 아침부터 갑자기 폐렴 증상이 발생하여 상급병원으로 전원 조치하 였으며 전원 시 소변 주머니가 잠겨 있었던 상태로 소변 역류에 대한 근거가 없으므로 신청인 의 주장을 수용하기 어렵다. ○ 경과관찰 및 조치의 적절성

주요 쟁점: ○ 전원 시기의 적절성

3. 과실유무 및 손해배상책임

감정의견: 망인은 피신청인 병원에 재활 치료를 위하여 입원 중 얼굴이 붓고 의식이 저하되었으므로 내 과 협진을 시행하여 흉부 X-ray 검사, 신기능에 대한 혈액검사 및 심장검사가 필요하였으나 시행되지 않았고 상급병원으로의 전원조치 또한 신속히 이루어지지 않아 이로 인해 환자가 사 망에 이른 것으로 볼 여지가 있다. 그러나 망인은 80대의 고령으로 흡인성 폐렴이 자주 발생 한 병력이 있었고 신부전, 심장부전 및 흡인성 폐렴으로 이를 조기에 진단하였다 하여도 고령 에 의한 다발성 장기부전을 회복시키기는 어려웠을 것으로 사료된

과실·인과관계 및 책임 판단: ■ 경과관찰 및 조치상의 과실 유무 망인은 2017년 6월 피신청인 병원에 입원하여 재활치료를 받던 중 2017년 9월 혈액검사상 백 혈구 수치가 12,600으로 상승하고 흉부 X-ray 검사에서도 우측 폐렴 소견이 의심됨에 따라 이에 대한 주기적인 관찰 및 평가가 필요했던 것으로 보이나 피신청인 병원 의료진은 같은 달 흉부 X-ray 검사 처방만 하고 실제 검사가 이루어지지 않았던 점, 망인의 발과 얼굴이 붓고 컨디션이 저하되며 의식이 둔한 상태가 되었음에도 뇌 MRI 검사만 시행하고, 신음소리만 내 는 등 상태가 악화되고 있음에도 그 원인을 규명하지 않은 채 보호자 요청에 의해 전원이 되었 고, 입원 기간 내내 항생제 투여 등의 적절한 조치가 이루어지지 않은 점, 전원 당일 ○○병원 에서 시행된 흉부 CT상 흡인성 폐렴이 확인되고 그 외 폐부종 및 신부전 소견까지 각 확인된 점을 고려하면 피신청인 병원 입원 기간 동안 흡인성 페렴이 발생하여 망인의 상태가 악화된 것으로 추정되는바, 갑자기 폐렴이 발생해 상급병원으로 전원하였다는 피신청인의 주장을 인 정하기 어려워 보인다. 손해배상책임의 범위 피신청인 병원의 주의의무 위반의 정도, 망인의 나이와 성별, 이 사건 의료 사고에 이르게 된 경위와 결과 등을 참작하면, 금 12,000,000원 내외가 적절할 것으로 여겨진다.

4. 처리결과

조정결정에 의한 조정 성립 당사자들은 조정부로부터 감정결과 및 이 사건 쟁점에 관한 자세한 설명을 들었으나 당사자 사이에 합의가 이루어지지 않아, 결국 조정부는 감정결과와 조정절차에서 당사자의 진술 등 을 비롯한 앞에서 본 여러 사정들을 고려하여 다음과 같은 내용으로 조정결정을 하였고, 당 사자 쌍방이 동의하여 조정이 성립되었다. 피신청인은 신청인에게 금 12,000,000원을 지급하고, 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.

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