1. 사건개요

피신청인(환자)은 사건 당시 50대이며 갱년기 관련 우울증 진단 하 2년간 약물치료를 받은 병력이 있는 자로, 일상생활 중 상복부 통증을 주호소로 신청인 병원 응급실에 내원하여 진통제, 마약성 진통제, 트라마돌 등의 진통제를 투여받고, 혈액검사와 복부-골반 CT(소견: 1.7 cm 담석) 등의 검사 후 급성 복증 및 소화성 궤양 추정진단 하에 퇴실 조치되었다. 그로부터 2일 뒤, 우상복부 통증(7점) 및 황달 증상으로 신청인 병원 외래를 방문하여, 복부-골반 CT 검사를 받은 후 응급실에서 검사 결과를 기다리던 중 통증을 호소하여 펜타닐 500㎍(10 mL)를 생리 식염수(200 mL)에 혼합하여 투여 받았다. 이후 피신청인의 눈동자가 우측으로 편위 되면서 청색증과 함께 자극에 반응이 없는 상태로 확인되어 심폐소생술 및 기관 내 삽관 조치를 받고, 이후 자발순환이 돌아왔다. 사설 구급차를 통해 신청외 병원으로 전원 조치되었으며, 응급실 도착 하여 뇌/복부-골반/흉부 CT 검사를 받은 후 중환자실로 입원 조치되었다. 같은 날 경피적 담낭 배액술(PTGBD)을 시행 받았으며, 동맥혈 가스 검사 결과 등을 기반으로 기관 내 삽관 제거 조치를 받았다. 다음날 피신청인 환자의 상태 호전되어 일반병실로 전실 조치되었으나, 불면증과 불안 증상이 나타나 정신건강의학과 협진 진료를 받고, 이후 복강경 담낭절제술을 시행 받고 3일 후 퇴원 조치되었으나, 현재까지 외상 후 스트레스 장애(PTSD)로 진료를 지속적으로 받고 있다.

2. 분쟁의 요지 및 쟁점

분쟁의 요지: 신청인 통증 조절을 위해 펜타닐 주사가 처방되었으나, 계획한 50 ㎍ 용량이 아닌 500 ㎍ 펜타닐(주) 로 잘못 처방하여 투약되었다. 피신청인 의료진의 펜타닐 과용량 투약으로 인해 호흡억제 및 심정지라는 위험한 상황이 발생하였고, 그로 인해 정신적 후유증이 남아 장기적인 정신과 치료가 필요하게 되었다.

주요 쟁점: · 펜타닐 투여의 적절성(처방약물, 투약 용량 등)

3. 과실유무 및 손해배상책임

감정의견: 피신청인(환자)은 신청인 병원 응급실 내원 당시 케토락주, 페치딘 등 여러 진통제를 투여 받은 후에야 상복부 통증이 호전된 이력이 있으며, 이후 신청인 병원 외래 방문 위해 재내원 시 담낭염 추정 하 펜타닐을 진통제로 처방된 것은 부적절하다고 보기 어렵다. 다만, 펜타닐의 적정 투여 용량은 체중 1 kg당 12 ㎍이며, 환자의 체중은 77 kg이므로 권장 투여량은 약 50-100 ㎍인데, 피신청인에게 실제 투여된 용량은 500 ㎍ 으로, 이는 약물 투여 권장량의 5~10배에 해당되므로 과다 처방에 해당된다. 피신청인은 펜타닐 과다 투여로 심정지를 겪고, 이후 외상 후 스트레스 장애(PTSD), 우울, 불안 등의 증상으로 정신건강의학과 진료를 받고 있는 상태이다. 심정지 경험은 외상 후 스트레스 장애의 주요 원인 중 하나이며, 문헌 고찰에 따르면 심정지 이후 외상 후 스트레스 장애 발생률은 약 19~27%이다. 또한 피신청인은 우울증 병력이 있어 외상 후 스트레스 장애(PTSD) 발생 시 더 심한 증상 및 예후가 불량한 요인이 될 수 있고, 따라서 본 사건과 현재 정신건강 문제 사이에는 인과관계가 인정된다.

과실·인과관계 및 책임 판단: 이 사건 처방에 있어 부적절함이 있었으며 이에 관해서는 담당 의료진이 인정하고 있다. 이에 펜타닐을 과다처방한 의사, 이를 확인하지 아니하고 승인·불출한 약사, 나아가 용량을 확인하지 않고 투약한 간호사 모두에게 과실이 있다고 볼 수 있는바, 이들의 사용자로서 신청인은 피신청인이 입은 손해에 대한 배상책임이 있다. 

4. 처리결과

조정합의 이 사건 조정절차에서 조기 합의되지 않아 조정부는 다음 내용으로 조정결정을 하였고, 양 당사자는 숙고한 뒤에 모두 조정결정에 따르기로 하여 합의되었다. 신청인은 피신청인에게 금 11,000,000원을 지급하고, 피신청인은 이 사건 진료 행위에 관하여 신청인에 대하여 일체의 이의를 제기하지 아니하며, 비방, 시위 등 명예나 평판을 훼손하는 행위를 하지 아니하기로 한다.

※ 본 자료는 한국의료분쟁조정중재원의 공개 사례를 홈페이지 게시용으로 요약한 참고자료입니다. 개별 사건의 사실관계와 판단은 원문을 기준으로 확인해야 하며, 법률적 효력은 없습니다.

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