1. 사건개요

피신청인(환자)은 이 사건 당시 신생아로, 신청인 병원에서 출생 전 산전검사를 통해 심실중격결손 소견이 확인되었으며, 모체의 조기양막파열로 응급제왕절개술을 통해 쌍생아 중 첫째로 출생(1.68kg, 아프가 점수 6/9점)하였다. 피신청인의 산소포화도가 80%로 확인되어 신생아중환자실에 입실하였고, 혈당이 49mg/dL로 10% 포도당 주사액을 4.9cc/hr 속도로 주입받게 되었다. 그런데 아침시각 G7(정맥혈 가스분석검사), 혈당검사 결과 나트륨 수치 저하(115mmol/L), 측정 불가 고혈당 등이 확인되었고 신청인 병원의 의료진은 피신청인에게 주입되던 10% 포도당 주사액의 주입속도가 4.9cc/ hr가 아닌 49cc/hr로 주입되고 있는 것을 확인하여 10% 포도당 주사액 투여를 중단하였다. 이후 피신청인은 혈액검사 상 포도당(glucose) 수치 1226mg/dL, 나트륨 수치 113mmol/L로 확인되었으며 인슐린, 생리식염수 수액을 투여받기 시작하였고 이뇨제를 투여받았다. 신청인 병원 의료진은 뇌초음파, 심장초음파, 혈액검사를 시행하였으며, 혈당은 점차 감소하고 나트륨 수치는 점차 상승하여 오후 시각 혈당 186mg/dL 확인된 후 인슐린 투여를 중단하였고 뇌초음파를 시행하였으며 저녁시간 혈당 83mg/dL, 나트륨 134mmol/L 확인되었다. 이후 피신청인은 근육성 심실중격결손에 대한 경과관찰 및 예방접종을 위하여 신청인 병원 외래에서 경과 관찰을 받았고, 2년 뒤 신청인 병원에서 받은 K-DST(한국 영유아 발달선별검사) 결과 또래 수준의 발달이 확인되었다.

2. 분쟁의 요지 및 쟁점

분쟁의 요지: 신청인 피신청인의 생후 첫날 발생한 수액 과다투여로 인한 저나트륨혈증과 고혈당증은 바로 교정되었으며, 피신청인에게 위해를 끼친 것에 대해 유감 표명과 함께 진료비 감면을 하였다. 피신청인은 생후 18개월 시점 영유아발달검사상 또래 수준 이상의 발달이 확인되며, 신경학적 사정 시 이상 소견이 없었다. 산전 초음파상에서 확인된 근육성 심실중격결손은 6개월마다 추적 관찰중으로 수액 과다투여와 관련이 없다. 피신청인 수액 과다투여에 따른 혈류증가가 심실중격결손 환아의 심장발달에도 영향을 주는 것은 아닌지 의문이다. 성장발달 과정 초기에 있는 피신청인의 현재 상태가 정상 발달 수준이라고 하여 앞으로 발생 가능한 신경학적 문제를 배제할 수 없고, 약제 사용으로 인한 고혈당으로 장기손상 및 나쁜 예후에 영향을 줄 수 있다. · 진단 및 포도당수액 투여의 적절성

주요 쟁점: · 고혈당 및 저나트륨혈증에 대한 조치의 적절성 · 수액 과다 주입과 관련하여 추후 환아에게 발생 가능한 합병증

3. 과실유무 및 손해배상책임

감정의견: 피신청인은 쌍생아의 첫째로, 산모의 조기양막파열로 35주 6일에 제왕절개술로 출생하였으며, 체중 1.68kg, 아프가점수 6점/9 확인된다. 첫 울음이 있었으나 이후 산소포화도 80%로 떨어져 신생아중환자실로 이송되었다. 피신청인은 산전 초음파검사상 심실중격결손증(VSD)이 확인되었고, 혈당 49mg/dL 측정되어 10% 포도당수액을 4.9cc/hr 속도로 주입 시작하였으나, 목표량보다 약 10배의 속도로 수액이 약 3시간 동안 투여되었다. 다행히 소변이 잘 나와 폐울혈이 생기지는 않은 것으로 보인다. 수액 과다투여로 인한 고혈당증, 저나트륨혈증이 발생한 것은 확인되었으나 신속하게 인슐린, 생리적식염수, 이뇨제 등 처치가 이루어져 그 기간이 길지 않았고, Brain US/MRI, K-DST상 신경학적 발달지연 가능성은 확인된 바 없다. 피신청인처럼 3mm 정도의 근육성 심실중격결손의 경우 심부전으로 이행되는 경우는 드물며, 수액과다가 심실중격결손 자체에 미치는 영향은 미미하였을 것으로 보인다. 종합적으로, 신청인 병원 신생아중환자실에서 10% 포도당수액이 과다투여된 것은 부적절하며, 피신청인은 잘 성장하고 있으나, 5-6세까지 영유아건강검진을 통하여 신경학적 발달지연 유무에 대한 관찰이 필요하다고 사료된다. 사건 1년 후의 아기의 4~5mm 근육성 심실중격결손은 이후 추적 관찰하면서 자연폐쇄 기대해볼 수 있고, 만일 자연적으로 폐쇄되지 않는다면 성장 후 기구삽입술 혹은 수술로 완치될 수 있다고 보여진다.

과실·인과관계 및 책임 판단: 신청인 병원 의료진이 포도당수액을 목표량 대비 약 10배의 속도로 3시간동안 주입하여 부적절하였던 점, 다만 이 사건 부적절한 진료가 피신청인의 향후 성장에 어떠한 부정적인 영향을 끼쳤다고 단정지을만한 사정이 진료경과에서 확인되지는 않는 점, 제반 사정에도 불구하고 피신청인은 아직 신생아로서 본인 및 보호자로서는 향후 지속 추시관찰이 필요한 점이 상당한 부담으로 작용할 수 있는 점 등을 종합 고려하여 볼 때, 이 사건 당사자 간 서로 양보와 이해를 통하여 원만히 합의하는 것이 바람직해 보인다. ·

4. 처리결과

조정합의 양 당사자는 사건의 진행 과정 및 감정결과, 조정방안에 대한 설명을 들은 다음, 앞서 본 여러 사정을 신중하게 고려하여 다음과 같은 내용으로 원만하게 합의하였다. 신청인은 피신청인에게 금 5,000,000원을 지급하고, 서로 이 사건에 관하여 일체 의 이의를 제기하지 아니하며, 비방, 시위 등 명예나 평판을 훼손하는 행위를 하지 아니하기로 한다.

※ 본 자료는 한국의료분쟁조정중재원의 공개 사례를 홈페이지 게시용으로 요약한 참고자료입니다. 개별 사건의 사실관계와 판단은 원문을 기준으로 확인해야 하며, 법률적 효력은 없습니다.

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