1. 사건개요

망인(남/80대)은 특발성 폐섬유화증, 만성 폐쇄성 폐질환에 대한 호흡 재활치료를 받기 위해 2018년 11월 피신청인 병원에 입원하였고, 산소요법, 항생제 투여 등의 치료를 받았으나 심 한 호흡곤란 및 체내 산소포화도 저하로 언제든 호흡 정지가 발생할 수 있을 정도로 상태가 악화되었다. 2018년 12월 심폐소생술 및 중환자실 치료 여부, 연명의료 중단에 대해 피신청인 병원 의료인 과 보호자간 논의가 이루어지던 중 3일 뒤 피신청인 병원 의료인 간의 구두처방 오류로 투여 중 인 산소가 8L/분에서 3L/분으로 감량되면서 망인은 의식 저하 및 심정지가 발생하였고 다음 날 인공호흡기 치료 및 승압제를 투여하며 전해질 불균형 및 대사성 산증 교정 위해 지속적신 대체요법을 시작하였으나 혈압저하가 지속되어 심폐소생술 거부에 동의 된 상태로 사망하였

2. 분쟁의 요지 및 쟁점

분쟁의 요지: 신청인 망인은 평소에 산소를 8 L로 적용했는데 의사 처방을 간호사가 환자를 착각하 여 3 L로 잘못 감량하였고 산소 공급량 수치가 3 L로 변경되어 있어 의료진에게 알렸으나 기 다리라고 하여 위급상황이 발생되었고 심폐소생술, 응급조치 후 중환자실로 옮겨 치료 했으 나 사망하였다고 주장한다. 피신청인 망인의 건강상태는 완전한 회복이 어려웠고, 보호자 역시 이러한 상황을 인지한 점 을 들어 구체적인 손해배상액에 관하여는 적절한 합의점에 따라 손해배상을 하겠다고 주장한다. ○ 진단 및 치료의 적절성

주요 쟁점: ○ 응급 조치의 적절성

3. 과실유무 및 손해배상책임

감정의견: 망인은 매우 심한 특발성 폐섬유화증과 과도한 흡연으로 인한 폐기종이 발병한 만성 폐쇄성 폐 질환을 가지고 있어 산소에 의존하여 재활치료를 받던 중 의료진의 착오로 산소 공급이 저하 되어 심정지가 나타났으므로 피신청인 병원의 조치는 적절하지 않았다. 그러나 산소 공급 저 하가 망인 사망에 일부 기여하였을 것으로는 추정되지만 망인은 상기의 질환으로 산소에 의존 하며 생활하여야 하고 이 사건 사고가 없었다고 하더라도 이러한 질환이 없는 사람보다 생존 기간이 단축될 것으로 예상되는 상태였다고 사료된

과실·인과관계 및 책임 판단: ■ 진단 및 치료상의 과실 유무 망인은 기저질환으로 인하여 반드시 일정량의 산소 공급이 필요한 상태였으며 산소 8 L가 투 여되어야 겨우 목표한 범위 내 산소포화도가 유지될 수 있었으나, 피신청인 병원 의료인 간의 구두처방 오류로 피신청인 병원 간호사가 다른 환자 처방을 망인에 대한 처방으로 오인하여 주입 중인 산소량을 3L로 줄여 약 7분간 산소 공급이 제대로 이루어지지 않았고 그로 인하여 망인은 의식 저하 및 심정지가 발생하였고 사망에 이르게 되었음이 인정된다. 한편, 망인은 이 사건 사고 수일 전부터 기저질환 등으로 인해 호흡정지의 발생 위험성, 심폐 소생술 여부, 연명치료 중단 등에 대해 보호자와 논의가 이루어졌던 점을 비추어 보면 위와 같 은 피신청인 병원의 과실이 없었다고 하더라도 망인이 사망에 이르지 않았을 것이라도 단정할 수 없으나 위 과실이 없었더라면 단기간이나마 망인의 수명이 연장되었을 것으로 판단되는바, 그렇다면 피신청인은 피신청인 병원 의료인의 사용자로서 망인과 망인의 상속인인 신청인들 이 망인의 사망으로 인하여 입은 정신적 손해를 금전으로나마 위자할 책임이 있다. 손해배상책임의 범위 이 사건 사고의 내용, 피신청인 병원 의료진의 과실내용, 양 당사자의 합의에 대한 입장 등 제사정을 고려하여 위자료를 정함이 타당하다.

4. 처리결과

합의에 의한 조정 성립 당사자들은 조정부로부터 감정결과 및 이 사건 쟁점에 관한 자세한 설명을 들은 다음, 앞서 본 여러 사정들을 신중하게 고려하여 다음과 같은 내용으로 합의하였다. 피신청인은 신청인에게 금 35,000,000원을 지급하고, 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.

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