1. 사건개요

망인(남/90대)은 2021년 1월 오전에 발열 및 의식변화를 주호소로 피신청인 병원에 입원하였다. 망인 은 신경과, 감염내과 등 협진을 받으며 치료 및 경과관찰을 지속하였고, 산소공급에도 산소포화도 불안정 이 지속되어 중환자실로 전실하여 기관절개술 받고 인공호흡기 치료를 시작하였다. 피신청인 병원 의료진 은 입원 23일 차에 가정용 인공호흡기로 바꾸어 적용하였고, 입원 29일차에 흉부 X-ray에서 우측 기흉이 확인되어 흉관 삽입되었다. 이후 중환자실 치료 지속하며 흉관은 제거하였고, 2021년 3월 초 일반병실로 전실 결정되었다. 이에 망인을 일반병실로 전실하던 중, 산소호흡기 연결관이 빠져 자정 무렵 산소포화도 50%, 얼굴 창백함 및 호흡중지 관찰되어 의료진은 산소 공급, 흉부 압박 및 심폐소생술 시행하였고 5분 뒤 자발 순환 회복되었다. 앰부배깅하며 중환자실로 다시 이송되었고 이후 망인은 중환자실에서 치료받았다. 4월 중순 망인은 피신청인 병원 퇴원하여 ○○병원으로 전원 조치 되었으나, 5월 중순 폐렴 및 패혈성 쇼크 로 피신청인 병원에 재입원하게 되었고 보존적 치료 후 8월 말 퇴원하여 ○○병원으로 재전원되었다. 12월 말 망인은 폐렴 및 폐색전증(추정)으로 사망하였

2. 분쟁의 요지 및 쟁점

분쟁의 요지: 신청인 2021년 3월 초 망인이 중환자실에서 일반병실로 전원되는 과정에서 산소호흡기의 연결관이 빠져 알람이 울렸으나 의사는 중환자실로 내려갔고 인계받은 간호사가 산소호흡기 연결관을 연결하지 못 하는 사이에 심정지가 와서 심폐소생술 받았고 이후 의식이 없는 상태로 보존적 치료받으며 입원치료 중 사망하게 되었다. 피신청인 야간에 부득이 내과중환자실 병실이 부족하여 망인을 일반병동으로 전실하기 위하여 침대로 이동시키던 중 산소호흡기 관이 빠져 호흡마비, 심정지가 발생하여 심폐소생술을 시행하였고 약 5분 내 자발 순환이 회복되었으며, 이후 다시 중환자실로 전실하여 보존적 치료를 시행하였고 특이소견 관찰되지 않아 타 병원으로 전원 조치 하였다.

주요 쟁점: · 중환자실에서 일반병실 전실 선택 및 전실 과정의 적절성 · 심정지 발생 후 응급처치 적절성

3. 과실유무 및 손해배상책임

감정의견: 영국 국립보건 서비스(NHS) NICE 지침에 의하면 집중치료실에서 아래 단계 병동으로 이동하는 경우 환 자와 보호자의 정신적 스트레스의 영향을 감소하기 위하여 퇴실 2~4일 전부터 미리 준비하도록 권장되며, National Early Warning Score(NEWS) 점수 5점 이상은 전실에 부적절하다는 점을 고려한다면, 망인의 2021년 3월 초 일반병동 전실은 당일에 결정되었으며 의무기록에 생명징후 기록이 없으며, 확인되지 않는 모든 항목을 가장 양호한 쪽으로 평가하여도 환자의 당시 NEWS 점수가 6~8점에 해당하므로 환자의 일반 병실로의 전실 결정은 적절하였다고 보기 어렵다. 따라서 피신청인 병원의 망인에 대해 일반병실로 전실 결정은 적절하 였다고 보기 어렵다. 다만 환자의 안전을 위하여 모니터링 기구를 부착하여 의료진이 동반하면서 이동하였으므로 이동 방식 자체 는 적절하였다고 보인다. 그러나 이동과정 중에 산소호흡기관이 빠졌고, 전실하는 과정에서 가정용 인공호 흡기관의 탈락으로 인한 산소포화도 감소, 그로 인한 심정지 발생을 유발되어 적절한 전실 과정은 아닌 상황 으로 판단된다. 한편 산소호흡기관 탈락으로 인하여 심정지가 발생한 후 피신청인 병원 의료진의 응급조치와 경과조치는 적절하였다고 판단된다. 집중치료실에서의 퇴실은 그 자체가 미리 계획되고 설명되어야 하는 사안이며 환자의 상태가 집중치료실에 서 퇴실 가능한 수준임을 충분히 인지할 수 있도록 설명할 필요가 있으나, 제출된 진료 기록지에 망인의 상 태를 고려한 퇴실 계획 또는 관련된 사항을 설명한 내용은 확인되지 않는다. 2021년 3월 초 망인에게 발생한 심정지는 근본적으로 전신적 상태가 매우 좋지 못한 환자 특성이 가장 큰 원인이겠으나, 전실 결정 자체가 적절하였다고는 보기에 어려운 점이나 전실 이동 시간대가 적절하지 않았 던 점이 사건 발생에 직접적인 영향을 준 사안으로 판단된다.

과실·인과관계 및 책임 판단: 피신청인 병원 의료진이 망인을 주간이 아닌 야간에 중환자실에서 일반병실로 전실하기로 결정한 것은 적 절하다고 보기 어렵다. 한편 산소호흡기관 탈락으로 인하여 망인에게 심정지가 발생한 후 피신청인 병원 의 경과조치는 적절하였다고 판단된다. 또한 피신청인 병원 의료진이 중환자실에서 일반병실로의 전실계 획에 대하여 보호자에게 충분하게 설명하였다고 보기도 어렵다. 이 사건 산소호홉기관 탈락과 망인에게 발생한 심정지 간 인과관계는 인정되나, 사망 간 인과관계는 없다고 판단된다. 중환자실에서 일반병실로의 전실 결정 및 과정에서 피신청인 병원 의료진의 과실이 있어 보이는 점, 의료 사고의 경위와 결과, 망인의 나이와 병력, 신청인들의 정신적 고통, 조정신청금액 등을 종합적으로 고려하면, 피신청인이 망인의 공동상속인들(5인)에게 금 20,000,000원을 배상하고 신청인들은 추후 이 사건과 관련 하여 일체 이의를 제기하지 아니하기로 하고 분쟁을 종결하는 것이 바람직하다고 판단된다.

4. 처리결과

조정결정에 의한 조정 성립 당사자들은 조정부로부터 감정결과 및 이 사건 쟁점에 관한 자세한 설명을 들었으나 당사자 사이에 합의가 이루어 지지 않아, 결국 조정부는 감정결과와 조정절차에서 당사자의 진술 등을 비롯한 앞에서 본 여러 사정을 고려하여 다음과 같은 내용으로 조정 결정을 하였고, 당사자 쌍방이 동의하여 조정이 성립되었다. 피신청인은 공동상속인 중 신청인 3인에게 각 금 4,000,000원, 합계 금 12,000,000원을 지급하고, 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.

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