1. 사건개요

망인(남/70대)은 만성 심근경색, 심방세동, 중대뇌동맥 경색으로 아스피린(항응고제), 프리그 렐정(항응고제), 크레스토정(동맥경화용제), 딜라트렌드캡슐(혈압강하제) 등을 복용하고 있던 분으로, 2017년 8월 요통 및 둔부 통증을 주호소로 피신청인 병원 응급실에 내원하였고, 이 에 피신청인 병원 의료진은 흉요추, 요추 단순 방사선검사 등을 시행하였으며, 복부 및 대퇴 골이 포함된 골반 CT 검사에서 특이 소견 없어 04:10경 페치딘 25 mg 근주, 04:49경 트라 마돌 50 mg, 생리식염수 500 ml+ 갈라민트주(근이완제) 20 mg+ 데오에스베리벤-에프주 (해열, 진통, 소염제) 20 mg 정맥 투여, 07:00경 몰핀 3 mg 정맥투여, 09:03경 생리식염수 500 ml+ 페치딘염산염주 150 mg+ 멕쿨주(위장관 조절제) 20 mg 정맥 투여하였으며, 같은 날 12:27경 퇴원하였다. 같은 날 23:52경 하반신마비를 주호소로 피신청인 병원에 재내원하여 익일 스테로이드 충격 요법, 흉추 MRI 검사 등을 시행 받고 흉추 10 - 요추 2번의 의증 자발성 경막외 출혈, 흉추 10번의 척수 손상 진단하에 다음 날 19:30경 흉추 9 – 요추 2번의 미세현미경 감압술 및 혈 종제거술을 시행 받았다. 이후 하반신 마비상태로 보존적 치료 받다가 2018년 1월 사망하였다.

2. 분쟁의 요지 및 쟁점

분쟁의 요지: 신청인 항응고제를 복용하고 있는 환자에게 조심히 투여하여야 할 마약성 진통제를 다 량 투여함으로써 항응고제의 작용을 증강시켜 요추 경막외 혈종이 발생하여 하지마비가 되어 혈종제거술을 시행 받았음에도 하반신마비 상태가 지속되다 환자가 사망하였다. 피신청인 진통제 투여 시 문제는 없었으며, 투여된 진통제와 항응고제와의 상호작용에 대 한 증례가 매우 드물고, 경막외 출혈에 대한 보고가 없는 점, 환자의 경우 의학적으로 혈관계 의 선행요인이 있어 진통제 처방과 관련성을 인정하기 어려운 점, INR이 적정 범위에서 조정 되었던 점 등을 종합적으로 비추어보면 과실 및 환자에게 발생한 악결과 사이에 인과관계가 인정된다고 볼 수 없다.

주요 쟁점: ○ 약물 투여의 적절성

3. 과실유무 및 손해배상책임

감정의견: 망인은 기존에 와파린 등을 복용한 상태로, 항상 혈종의 발생가능성이 있었던 자로 판단되므 로, 2017년 8월 급성 요통으로 내원 시 이미 소량의 혈종이 있었을 가능성이 있으나, 마비 증 상 등이 없었으므로, 기존에 2017년 6월 MRI를 촬영한 상태에서 재차 MRI를 바로 추가로 시 행하기에는 무리가 있었을 것으로 사료된다. 따라서 우선 통증에 대한 충분한 약물 치료 후 통증이 다시 심해지거나, 하지 마비 등의 신경증상이 혹시 진행된다면, 추가적으로 MRI를 촬 영하자고 한 의료진의 판단은 현 의료 여건상 적절하였던 것으로 판단된다. 그러나 환자가 급 성 요통으로 내원한 점, 항응고제를 복용하고 있었던 점을 고려하였을 때, 당시에 적극적으로 MRI 등의 추가 검사를 시행하였으면 하는 아쉬움은 있다. 피신청인 병원의 위 3가지 진통제의 투약(특히 페치딘)으로 인하여 환자가 경막외 혈종이 발생 하리라는 점에 대해서는 예측가능하거나 결과회피가 가능한 것이라고 볼 수는 없어 이 점에서 피신청인의 과실이나 책임을 인정하기는 어렵다. 또한 수술적 치료에도 불구하고 혈종이 제거 되지 않고 척수내 혈종이 다시 발생하는 등 척수 압박에 대한 치료 효과가 없었으며, 이는 조 기 진단하였어도 예후가 달라졌을 것으로 볼 수 없는 근거로 고려해야 할 사항으로 사료된

과실·인과관계 및 책임 판단: ■ 투약상의 과실 유무 ① 망인은 피신청인 병원에서 만성 심근경색, 심방세동, 중대뇌동맥 경색 진단으로 아스피린 (항응고제), 프리그렐정(항응고제), 크레스토정(동맥경화용제), 딜라트렌드캡슐(혈압강하제) 을 복용하고 있었던 점, ② 2017년 8월 피신청인 병원 응급실 내원 당시 같은 날 1시간 전부 터 갑자기 악화된 요통을 주소로 내원하였으며, 당시 활력징후는 혈압 200/90 mmHg로 중증 의 고혈압이었던 점, ③ 피신청인 병원 진료기록에서 망인은 같은 날 04:10 페치딘 25 mg 근 주, 04:49 트라마돌 50 mg, 생리식염수 500 ml+ 갈라민트주(근이완제) 20 mg+ 데오에스베 리벤-에프주(해열, 진통, 소염제) 20 mg 정맥 투여, 07:00 몰핀 3 mg 정맥투여, 09:03경 생 리식염수 500 ml+ 페치딘염산염주 150 mg+ 멕쿨주(위장관 조절제) 20 mg 정맥 투여 받은 후 12:27 퇴원한 것으로 기재되어 있는 점, ④ 반면, 우리 원에 제출된 피신청인 병원 의료진 답변서에 의하면 ‘페치딘 25 mg, 트라마돌 50 mg, 몰핀 3 mg’을 투여한 것으로 기재되어 있 어 실제 투약한 페치딘 175 mg과 차이가 있었으나 조정절차에서 이를 정정한 점, 추후 당원에 제출한 피신청인 병원 의료진 답변서에서 ‘페치딘 150mg은 수액에 섞어서 천천히 투여한 것 으로 다 투여 되지 않았다’고 주장하나 피신청인 병원 투약기록지에 정상투여된 것으로 기재 되어 있어 다 투여되지 않았다는 주장의 근거가 진료기록상 없는 점, ⑤ 페치딘과 트라마돌( 이하 ‘트라마돌 등’이라 한다)의 대사 경로가 와파린과 이론적으로 상호작용 가능성이 있으며, 트라마돌의 경우 항응고제(와파린)를 투여 중인 환자에게 트라마돌의 투여를 시작할 때 INR 에 대한 주의가 필요하고, 페치딘의 경우 부작용(주의사항)으로 항응고제(와파린)과 병용투여 시에 항응고제의 증강효과가 발생할 수 있으므로 투여량을 조절하여야 한다고 보고되어 있는 점, ⑥ 페치딘의 경우 ‘격렬한 통증의 완화, 진정, 진경’의 목적으로는 1회 35~50 mg을 피하 또는 근육주사하며 필요에 따라 3~4시간 마다 추가하고, 특히 긴급을 요할 때에는 서서히 정 맥주사하도록 되어 있는 점, ⑦ 갈라민트(갈라민트리에티오디드 10 mg/2mL)의 경우 고혈압 환자에게는 금기약물인 점, ⑧ 피신청인 병원 응급실 처음 내원 후 시행한 검사 결과 ‘요추 단 순 방사선검사: 흉요추의 퇴행성 질환, 요추 단순 방사선검사: 요추의 퇴행성 질환, 골반 단순 방사선검사: 요추증, 골반과 양 대퇴골의 비정상 소견 없음, 복부 및 골반 CT 검사: 특이 소견 없음’으로 확인, 같은 날 08:45 피신청인 병원 의료진이 작성한 진료기록지에 하지 근력 마비 나 감각이상 증상이 없었던 것으로 기록되어 있고, 복부 및 대퇴골이 포함된 골반 CT 검사에 서도 특이 소견이 없어 그 당시 혈종이 존재하지 않았던 점, ⑨ 그러나 피신청인 병원 응급실 재내원 후 01:25 채취된 혈액응고검사 결과 PT(sec): 23.4(참고치 10.0 - 13.6), INR: 2,49 (참고치 0.89 - 1.20), PT(%): 23.4(참고치 70 - 125.7), activated PTT(sec): 45.8(참고치 21.9 - 36.7)로 비정상이었던 점, ⑩ 일반적으로 경구 항응고제를 투여 받고 있는 환자에게 비 스테로이드성 소염진통제(트라마돌 등)를 병용 투여시 출혈의 위험이 높아질 수 있으므로 트 라마돌 등의 투여를 시작하거나 투여량을 변경 한 후에는 INR 모니터링이 필요한 점, ⑪ 특히 피신청인 병원 의료진이 항응고제를 투여 받고 있는 망인에게 트라마돌 등의 약제를 투여한 후 망인을 퇴원하게하면서 하지마비 증상이 있을 시 즉시 가까운 병원 혹은 응급실로 재내원 할 것을 교육한 후 퇴원하게 한 점, ⑫ 그럼에도 불구하고 망인에 대한 트라마돌 등 투여 당시 또는 퇴원하기 전에 INR 수치를 측정한바 없었던 점 등을 종합하면, 피신청인 병원 의료진으 로부터 항응고제를 투여받고 있는 위 망인에 대한 트라마돌, 페치딘 등의 투여시 INR 수치를 모니터링하여 적정한 수치가 아닐 경우 트라마돌 등의 투약을 하지 않고 다른 약제를 투여하 는 등의 필요한 조치를 할 주의의무가 있었으며, 특히 피신청인 병원 의료진이 망인을 같은 날 퇴원하게하면서 하지마비 증상이 있을 시 즉시 가까운 병원 혹은 응급실로 재내원할 것을 교 육까지 하였음에도 불구하고, 망인에 대한 트라마돌 투여 당시 또는 퇴원하기 전에 INR 수치 를 측정한바 없었고, 같은 날 23:52 하지마비 증상으로 재내원한 후, 다음 날 01:25 채취된 혈 액응고검사 결과상 비정상이었던 것을 고려하면, 피신청인 병원 의료진으로서는 트라마돌 등 의 약제를 사용 시에 용법과 용량에 따라야 할 투약상의 주의의무를 다하여 약물 치료를 하여 야하며, 또한 망인에 대하여 트라마돌 등을 투여할 경우 출혈로 인한 하지마비의 악결과 발생 을 예견하였음에도 이를 회피하기 위해 필요한 조치 즉 일반적으로 혈액응고검사 등을 시행하 여 INR 등을 모니터링 하여 필요한 처치를 하여야 할 업무상의 주의의무가 있음에도 이를 실 시하지 아니한 과실로 인하여 망인에게 하지마비라는 악결과 발생에 기여한 과실이 추정된다. ■ 응급 경막외 혈종 수술 지연상의 과실 유무 ① 망인은 2017년 8월 12:27경 피신청인 병원 응급실에서 퇴원한 후, ② 같은 날 23:52경 ‘양 하지 무감각’으로 응급실에 재내원한 점, 피신청인 병원 의료진은 다음 날 01:25 채취된 망인 의 혈액응고검사 결과 PT(sec): 23.4, INR: 2,49, PT(%): 23.4, activated PTT(sec): 45.8로 비정상이었고, 같은 날 04:50경 흉추 MRI 검사를 시행하여 ‘흉추 10번 - 요추 3번의 척수, 말 총 압박을 동반한 경막외 혈종 형성’을 확인한 점, ③ 피신청인 병원 의료진은 같은 날 19:30 ‘흉추 9 – 요추 2번의 미세현미경 감압술 및 혈종제거술’을 시행한 점, ④ 특히 피신청인 병원 의료진이 항응고제를 투여 받고 있는 망인에게 같은 날 트라마돌 등 투여한 후 망인을 퇴원하 게하면서 하지마비 증상이 있을 시 즉시 가까운 병원 혹은 응급실로 재내원할 것을 교육한 후 퇴원하게 한 점, ⑤ 피신청인 병원 의료진이 제출한 답변서에 의하면 응급실 재내원한 다음 날 04:50 MRI 촬영 후 경막외 혈종 제거 수술 처방을 같은 날 06:51에 한 후 13시간 가량 후인 같은 날 19:30에 시작한 이유는, 다른 수술들 때문이라고 해명하고 있는 점, ⑥ 망인은 경막 외 혈종으로 인한 급성 신경학적 이상인 하지마비 상태이므로 응급의료에 관한 법률 제2조 제 1호, 제6조, 제7조, 제8조, 제10조, 제11조에 해당하여 응급 수술이 필요하였으며, 만약 다른 정당한 이유로 응급 수술을 할 수 없다고 판단되는 경우에는 지체없이 그 환자를 적절한 응급 의료가 가능한 다른 의료기관으로 이송해야 할 법률상의 주의의무가 있는 점 등을 고려할 때, 피신청인 병원 의료진은 망인이 피신청인 병원 응급실에 2017년 8월 23:52 하지마비 증상으 로 재내원한 후 다음 날 04:50경에 흉추 MRI검사를 실시하여 흉추 10 – 요추 2번의 경막외 출혈 등을 확인하였다면, 경막외 혈종의 위험성을 감안하여 응급으로 수술을 시행해야 할 업 무상의 주의의무가 있었음에도 불구하고, 망인이 응급실에 재내원 한 후 다음 날 06:51에 응 급수술 처방이 있었음에도 불구하고 같은 날 19:30에서야 경막외 혈종 제거 수술이 진행되어 피신청인 병원 의료진의 망인에 대한 경막외 혈종 제거 수술인 응급 처치가 정당한 이유 없이 지연되어 망인의 하지마비를 더 악화시켰다고 볼 수밖에 없다. 위자료: 금 30,000,000원 손해액의 합계: 금 34,465,000원

4. 처리결과

조정결정에 의한 조정 성립 당사자들은 조정부로부터 감정결과 및 이 사건 쟁점에 관한 자세한 설명을 들었으나 당사자 사이에 합의가 이루어지지 않아, 결국 조정부는 감정결과와 조정절차에서 당사자의 진술 등 을 비롯한 앞에서 본 여러 사정들을 고려하여 다음과 같은 내용으로 조정결정을 하였고, 당 사자 쌍방이 동의하여 조정이 성립되었다. 피신청인은 신청인에게 금 34,465,000원을 지급하고, 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.

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